图6. 手足口病的口腔溃疡[4]
【手足口病又双叒叕来了 手足口病诊疗指南】此外，手足口病可能引起一些不典型的皮肤病变，包括躯干、面颊或生殖器受累、出血性或紫癜性病变、大疱、脓疱、掌跖脱皮、患有特应性皮炎的区域加重（柯萨奇湿疹，eczema coxsackium） 。手足口病还可能与指甲脱落、甲横嵴或甲横沟有关 。
二、警惕手足口病的严重并发症百思特网
由上述2则案例可见，手足口病通常是一种具有自限性的病毒感染性疾病 。大多数患儿常在7~10天内痊愈[1,5]，预后良好，无需住院治疗，亦无后遗症 。
然而，值得注意的是，亚洲地区有症状的手足口病住院率为6%（2.8%~14.9%），其中18.7%百思特网（6.7%~31.5%）因并发症住院 。有症状感染者的整体病死率为52/10万，人类肠道病毒71型感染的病死率为230/10万[7] 。
● 根据国内2012年的大型研究数据，12~23个月的儿童中手足口病死亡率最高（1.5/10万） 。发病至确诊、死亡的中位时间分别为1.5天、3.5天 。心肺或神经系统并发症的风险为1.1%，严重病死率为3.0%，90%以上的死亡病例与肠道病毒71型有关[4] 。
● 一项纳入7项病例对照研究、共1641名参与者的荟萃分析显示，肠道病毒71型感染、男性、年龄?3岁、呕吐、紫绀、抽搐、发热持续时间?3天、不典型皮疹、腹胀与手足口病相关死亡无显著相关性 。而患者出现嗜睡、昏迷、肺水肿/肺出血、癫痫发作、呼吸困难等症状时，死亡风险大约增加4~8倍，即这些表现是手足口病相关死亡的危险因素[8] 。
中枢神经系统损害是儿童手足口病可能出现的罕见并发症，包括无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹、脑脊髓炎等，多见于具有嗜神经性的肠道病毒71型 。根据发表于新英格兰医学杂志中的尸检结果，脑干是手足口病神经系统并发症的“重灾区”[9] 。
图7. 手足口病儿童的脑组织尸检：脑干神经元坏死、软化、噬神经细胞现象等[9]
中枢神经系统损害多发生在手足口病病程第1~5天内，患儿的临床表现包括精神不佳、嗜睡、吸吮无力、易惊、烦躁、颅内压增高表现（头痛、呕吐）、颈项强直、癫痫、震颤、肌无力等[1] 。
● 新英格兰医学杂志报道的另一项研究中[10]，研究者对肠道病毒71型感染合并中枢神经系统受累的142例儿童随访2.9年（中位数），发现56%的脊髓灰质炎样综合征儿童和20%的脑脊髓炎儿童后遗肢体无力和肌肉萎缩 。中枢神经系统损害相关心肺功能衰竭的儿童中，64%后遗肢体无力和肌肉萎缩，61%需要置入喂养导管，57%需要呼吸机支持 。
中枢神经系统损害相关心肺功能衰竭的儿童中，75%出现神经系统发育延迟，这些儿童的智力测试评分低于单纯中枢神经系统受累的儿童 。
心肺功能衰竭属于重症手足口病危重型，病死率较高 。其临床表现为心动过速（少数为心动过缓）、呼吸困难、口唇紫绀、肺水肿/肺出血、低血压甚至休克[4] 。嗜睡是严重手足口病并发神经源性肺水肿的首要危险因素，其次是呕吐、心动过速、高血压、呼吸节律改变、肢体震颤、不典型皮疹和高血糖[11] 。
三、识别重症手足口病危重型
2018年《手足口病诊疗指南》中提出了及时识别重症手足口病危重型的高危人群与临床特征，现整理如下表[1] 。
综上所述，手足口病通常是一种由人类肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型感染引起的自限性疾病 。大多数患儿常在7~10天内痊愈，预后良好 。
然而，手足口病可能引起躯干、面颊或生殖器受累、出血或紫癜、大疱、脓疱、掌跖脱皮等一些不典型的皮肤黏膜病变，或者引发神经系统损害或心肺功能衰竭等严重并发症 。因此，及时识别上述重症手足口病危重型的特征对降低患儿的死亡风险具有重要意义 。
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