摘 要系统回顾我国 20 年来有关手汗症微创治疗临床与基础系列研究证据 ， 针对当前手汗症微创治疗的热点问题和难点问题进行深入探讨 ， 对手汗症的定义、临床表现、诊断标准与分级、手术适应证与禁忌证、手术方法及并发症的处理 ， 尤其是对术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis ， CH）等领域形成新的共识 。肯定胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy ， ETS）仍是当前治疗手汗症最有效且值得推广的方法 ， CH 为百思特网最常见的副作用 。为了降低 CH 发生率 ， 减轻患者困扰 ， 提高患者满意度 ， 指南特别强调：重视术前谈话和告知、充分与患者沟通、谨慎选择患者、杜绝手术适应证扩大化、优化手术术式等策略是防治 CH 的关键 。详细介绍各种降低 CH 发生率方法的利与弊 。为规避手术风险 ， 重视围手术期的处理 ， 进一步提高手术疗效 ， 提供一份权威性指导性文件 。
正 文原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis ， PPH）是胸外科的常见病 ， 好发于年轻人 。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交 ， 甚至还会引发患者难以克服的心理疾患 。近 20 年来 ， 我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy ， ETS）治疗手汗症效果良好 。但 ETS 术后术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis ， CH）发生率高达 90% 以上 ， 除手掌外 ， 全身多部位体表出现不明原因的过度出汗 ， 严重者十分后悔手术百思特网 ， 甚至因医患沟通不够 ， 导致医患纠纷 。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题 ， 迫切需要胸外科医生努力研究解决 。然而 ， 近年有些单位和医生不仅对 CH 的防范未引起足够的重视 ， 反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈 ， 与患者的术前谈话和告知也轻描淡写 ， 在胸交感神经切断平面的选择上随意进行 ， 对重度 CH 的患者搪塞和推诿等等 。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗 。手术的名称也五花八门 ， 如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术 ， 交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等 ， 疗效远不如ETS疗效可靠持久 。更有什么“交感神经调节术” 。针对上述现象 ， 中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国 20 年的临床经验进行总结并结合国外最新进展 ， 更新 2011 年版中国手汗症微创治疗专家共识 ， 形成中国手汗症微创治疗 2021 年版指南 ， 使 ETS 在临床中更加合理、更加规范地推广和应用 ， 朝着正确方向顺利发展 。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据 。
1 定义及分类PPH 是原发性多汗症（primary hyperhidrosis ， PH 或 essential hyperhidrosis ， EH）的局部表现之一 ， 是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病 ， 主要由人体交感神经系统过度亢奋所致 。局部性多汗症（focal hyperhidrosis ， FH）分为原发性与继发性两种 。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致 。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多 。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗 ， 多汗严重者影响患者的生活质量 ， 甚至诱发心理疾病 。
2 流行病学特点2004 年美国多汗症的发病率为 2.8%[1] ， 近年上升为 4.8%[2] 。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道 ， 2007 年笔者的团队首次报道对福州市 20 所大中学校 12 803 名大中学生进行调查结果显示 ， 手汗症的发病率为 4.59% ， 其中重度手汗症的发病率为 0.12%[3] 。第二次报道是 2015 年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的 25 个委员单位 ， 以分层整群抽样法完成全国七大区（华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南）统计 ， 共调查 73 256 人 ， 平均年龄（21.260.63）岁 。调查结果显示 ， 手汗症发病率 2.08% ， 男性 1.94% ， 女性 2.29% ， 沿海 2.81% ， 内地 1.53% ， 家族史 25.4%[4] 。
3 发病机制关于手汗症的发病机理不清楚 ， 国际上相关文献很少 。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常 。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象 。然而 ， 自主神经系统紊乱是如何产生的？究竟是全身性还是局部性？大脑是否参与其中？神经体液发挥何种生理作用？这些依然不清晰 。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现：（1）手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚；（2）其胸交感神经节中乙酰胆碱受体 7 亚单位表达水平均较对照组明显增高 ， 这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一；（3）通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降 ， 这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关 ， 引起中枢活动下降[6] 。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关 ， 还与副交感神经兴奋性相关联[7] 。上述仅为 PPH 发病机制的初步探索和推测 ， 还应深入研究 。
4 遗传学特征许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病 ， 具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型 ， 福建医科大学手汗症研究室科研团队 ， 成功建设我国首个 PPH 遗传资源库 ， 已完成收集和整理 40 个手汗症家系、425 份散发病例的血样标本、1 000 例胸交感神经组织标本及 800 份 PPH 腋窝汗腺标本等临床病例资料 。并于 2015 年报道[8]通过对其中一个 PPH 大家系 PPH-02 进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析 ， 将 PPH 致病基因定位于染色体 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之间最小间隔为 5.94 Mb 的区域内 。有关手汗症致病基因的研究 ， 目前未见其它的报道 。
5 临床表现临床表现以手掌多汗为主 。除少数单纯手掌多汗外 ， 常伴发 3 种类型：（1）手掌 足底；（2）手掌 腋窝；（3）手掌 足底 腋窝 ， 同时伴发面部多汗少见 。手掌多汗发作原因不明 ， 睡眠时不发作 。每次发作多汗的时间 ， 长短不一 ， 程度不一 。每日发作次数不等 ， 发作时常伴掌温过低 。重者可见汗珠流淌 ， 发百思特网作与季节无关 ， 在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重 ， 严重影响患者的生活、学习、工作和社交 ， 产生躲避和焦虑的心态 ， 甚至引发心理疾患 。
6 临床诊断和分级[6, 9]6.1 诊断要点
本指南制定的病史采集见表 1 。
6.2 诊断标准
本指南制定的诊断标准见表 2 。
6.3 诊断分级
本指南制定的手汗分级标准见表 3 。
7 手术适应证和禁忌证7.1 一般手术适应证
（1）15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄 ， 14 岁以下儿童症状尚在变化中 ， 应给予一个观察期 。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干 ， 操作难度颇大 ， 故应慎重考虑 。
（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者 ， 这类患者手术效果最佳 。
【手汗症微创手术费用要多少 手汗怎么治】（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者 。
（4）重度手汗伴多种组合 ， 最常见的有 3 种：① 手掌 足底；② 手掌 足底 腋窝；③ 手掌 腋窝 。还有 3 种也比较常见：④ 手掌 头面；⑤ 手掌 头面 足底；⑥ 手掌 头面 腋窝 。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术 。凡与手掌无关的不推荐手术 ， 如单纯的腋汗或者足汗 。
7.2 相对手术禁忌证
（1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖 ， 术中很难辨认交感神经与周围血管的关系 ， 勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血 。（2）血压稳定的高血压患者 。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者 。完全性右束支传导阻滞的心率
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