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脑死亡5个标准 脑死亡的诊断标准有哪些

生活经验知识分享

近日，贵州一名15岁少年永远离开了这个世界 。
今年15岁的小文（化名）与一名同学出去玩 。当小文骑着自行车行至一个下坡路段时，撞上了路边的路灯 。小文的头部在事故中受到重创，尽管医生全力救治，但奇迹还是没有发生 。虽然小文在医疗设备的帮助下仍有呼吸，但经过专家组的多次判定，他已经脑死亡 。
父母含泪捐器官令众人扼腕感叹之余，那个问题再次跃然眼前…
【如何认定是脑死亡？】
【脑死亡5个标准 脑死亡的诊断标准有哪些】 1968年，哈佛大学医学院特设委员会重新对脑死亡概念进行解释，制定了人类首个脑死亡判定标准：
①不可逆的深度昏迷
②无自发呼吸
③脑干反射消失
④脑电活动消失（电静息）
凡符合以上标准，并在24～72小时内重复测试，结果无变化，即可宣告死亡 。
脑死亡，自诞生之日起便争议不断 。
尽管1968年，哈佛脑死亡标准首次正式定义了脑死亡/神经系统死亡 。但不同地区的临床实践中仍然存在巨大差异 。
医学和法学专家曾经指出，对于神经系统标准的死亡定义“存在反复的哲学和宗教异议”，一个普遍的反对观点是“心肺衰竭死亡才是唯一‘真正的死亡’” 。此外，不同医疗机构间对神经系统死亡定义的差异，有时也会引起争议 。
2019年4月18日，《自然》杂志以封面形式刊登了耶鲁大学神经科学系教授Nenad Sestan科研团队的最新研究：他们通过先进的体外灌流技术部分恢复了离体4小时的猪脑的微循环和细胞及分子功能 。
该研究一共使用了300头猪，其中32个猪脑被安置在名为BEx（BrainEx）的复杂装置上，让脑子“进水”6小时 。当然，这种“水”是由血红蛋白、抗凝剂等成分组成的无细胞特殊溶液（血液是由血细胞、白细胞、血小板和血浆组成的有细胞液体），从动脉进，从静脉出 。这个“进水”的过程就是灌流 。需要说明的是，灌流组的大脑在实验前已经处理了4小时，也就是说大脑已经“死亡”4小时 。
结果显示，相比于其他组，经BEx灌流的脑组织的微循环和血管功能能得到很好的重建，整个脑组织保持完整 。同时，神经细胞水肿和死亡的比率降低，细胞的数目并没有明显下降 。单个神经元能对电刺激产生反应，发生自发的突触电位 。
尽管这一研究并不能使大脑产生意识，也不能使大脑起死回生，但展示出了一套经过设计的灌流系统，能使死亡大脑的部分细胞生理功能恢复，引发了科学界关于大脑死亡标准的讨论 。
【JAMA发布最新脑死亡国际共识】
8月3日，世界脑死亡项目（The World Brain Death Project）最新制定了脑死亡国际共识，并在《美国医学会杂志》（JAMA）正式发表 。
此次“共识”由全球45位脑死亡领域的专家组成的世界脑死亡项目组在全面回顾相关文献和专家意见后，提出了脑死亡/神经性死亡的统一判定标准 。
专家组建议，脑死亡/神经性死亡的定义为：脑功能完全、不可逆丧失，即昏迷无应答，失去意识，脑干反射消失，不能自主呼吸 。
对脑死亡/神经性死亡的诊断，可以通过能够证明昏迷、脑干反射消失和自主呼吸停止的临床检查来确定，包括以下情况：
a) 没有证据表明对最大的外部刺激（包括伤害性的视觉、听觉和触觉刺激）有唤醒或意识
b) 瞳孔固定在中等大小或扩散的状态，对光线无反应
c) 无角膜反射、头眼反射和眼前庭反射
d) 伤害性刺激下没有面部运动
e) 双侧咽后部刺激下，没有呕吐反射
f) 刺激气管深处没有咳嗽反射
g) 四肢伤害性刺激下，失去大脑介导的运动反应
h) 当呼吸暂停试验的目标pH值＜7.30且PaCO2（二氧化碳分压）≥60 mmHg 时，仍然没有自主呼吸 。
针对这一建议，美国哈佛大学专家发表评论 。
哈佛大学生物伦理学中心专家表示，尽管就诊断标准达成共识很重要，但临床医生和患者也都必须了解，诊断死亡不仅仅是医学专家要回答的科学问题，更是涉及哲学、宗教、文化观点的问题，比如成为“活人”意味着什么？生命的终结又意味着什么？
其次，即便人们普遍认可脑死亡，脑死亡到底是代表整个大脑还是仅代表脑干的死亡，现有临床实践中也缺乏共识 。全脑死亡这一观点的前提是，整个生物体的持续功能都离不开大脑的正常功能，一旦大脑功能停止，身体将不再“完整” 。然而，过去几十年的证据提示，全脑死亡的概念存在缺陷 。相比之下，脑干死亡更关注意识和自主呼吸的丧失，认为这两点是人活着的基本特征 。
【国内脑死亡判定标准】
成人脑死亡判定标准
a. 判定的先决条件
i. 昏迷原因明确
ii. 排除了各种原因的可逆性昏迷
b. 临床判定标准
i. 深昏迷
ii. 脑干反射消失
iii. 无自主呼吸 依赖呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸
以上三项临床判定标准必须全部符合 。
c. 确认试验标准
i. 脑电图（electroencephalogram，EEG）显示电静息 。
ii. 正中神经短潜伏期体感诱发电位（short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失 。
iii. 经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失 。
以上三项确认试验至少两项符合 。
儿童脑死亡判定标准
儿童脑死亡判定标准适用年龄范围：29 d~18岁 。
a. 判定的先决条件
i昏 迷原因明确
ii. 排除了各种原因的可逆性昏迷
b. 临床判定
i. 昏迷
ii. 脑干反射消失
iii. 自主呼吸 靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸
以上3项临床判定必须全部符合 。
c. 确认试验
i. 脑电图（electroencephalography，EEG）显示电静息
ii. 经颅多普勒超声（transcranial Doppler, TCD）显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失
iii. 正中神经短潜伏期体感诱发电位（short latency somatosensory evoked potential，SLSEP）显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失
以上3项确认试验需至少2项符合 。
d. 判定时间
在满足脑死亡判定先决条件的前提下，3项临床判定和2项确认试验结果均符合脑死亡判定标准可首次判定为脑死亡；如果脑干反射缺项，需增加确认试验项目（共3项） 。
29 d~1岁以内婴儿，需在首次判定24 h后复判，结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡 。
1~18岁儿童，需在首次判定12 h后复判，结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡 。
严重颅脑损伤或心跳呼吸骤停复苏后，应至少等待24 h再行脑死亡判定 。
【脑死亡临床之争】
在临床不乏见到这种情景，已经被判定为“脑死亡”的病人，家属仍主张“继续抢救”“积极抢救” 。
“情“理”有时确难两全 。
有专家称：“这种抢救是对医疗资源的浪费，也是对家属情感、时间的浪费，更是对死者遗体尊严的不尊重 。”亦有医生提出，“一个需要循环呼吸等生命支持的脑死亡病人，每天的医疗费用在5000元到10000元甚至更多 。脑死亡后毫无意义的‘抢救’给病人家庭带来了沉重的财力负担，也给卫生资源造成了巨大的浪费 。”
也有律师表示，应尽可能完善脑死亡 。此外，还应设立专业评价机构，对脑死亡认定做第三方鉴定 。这个机构最好由卫生主管部门、司法部门牵头设立，囊括社会、司法、伦理等多方面的综合考量因素 。
无论定义之争还是临床之争，关于脑死亡，我们或许还是知道的太少…
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