本文作者青岛市胸科医院骨结核科
来源结核之家
1病例介绍
患者郭某女性25岁因腰痛一年余曾经在多家医院就诊诊断为腰椎间盘突出给予对症治疗当时有所减轻近来腰痛加重经检查后考虑腰椎结核而到我院就诊查体脊柱向右侧弯曲L45棘间压痛叩击痛左侧腹股沟区可触及100px125px包块触之波动感实验室检查血清抗结核阳性血沉69mmhC反应蛋白1649mgdlPPD试验强阳性腰椎平片图a示腰45间隙变窄L4椎体上缘骨质破坏腰椎CT图b示L4L5椎体骨质有破坏并有死骨形成双侧腰大肌内可见液性暗区腰椎MRI图c示椎间盘等T1略短T2信号临近骨组织呈长T1长T2信号正常椎间盘信号消失L4椎体下半部分L5上半部分骨质破坏周围软组织肿胀腰椎双侧腰大肌及骶前脓肿形成入院诊断腰椎结核L45腰大肌脓肿双侧骶前脓肿入院后给予HRZE初治方案同时在CT引导下行双侧腰大肌脓肿穿刺置管引流术图d引流后病人症状明显缓解血沉36mmhC反应蛋白979mgdl明显下降复查腰椎CT图e脓肿明显减少经过抗结核治疗四周后给予行后路椎弓根钉棒系统内固定前路病灶清除取髂骨植骨融合术图fg
2专家点评
该病例为腰椎结核的典型病例具有腰椎结核的典型表现包括血沉增快C反应蛋白升高血清抗结核抗体阳性PPD试验阳性椎体破坏死骨形成腰大肌脓肿椎旁脓肿流注脓肿等诊断明确由于脓肿较大结核中毒症状重没有进行抗结核药物治疗首先采用微创手术将脓液引流减少毒素吸收进行规范抗结核药物治疗后再进行手术治疗由于近几年脊柱外科的发展及相关的基础研究证实脊柱结核病灶内可以一期植入内固定材料所以现在病灶清除植骨内固定术逐渐成为现代脊柱结核治疗的标准术式
3诊断要点
1病史腰椎结核起病比较慢症状不典型开始只是腰疼的表现
2实验室检查血沉增快C反应蛋白升高血清抗结核抗体阳性PPD试验阳性等都是可以为腰椎结核的诊断提供依据
3影像学检查
腰椎X检查图a可见生理前凸减小椎间隙变窄相应椎体上下缘骨质疏松
CT检查图be可见椎体破坏死骨椎旁脓肿腰大肌脓肿及椎管内的变化等
MRI检查图c可以早期对脊柱结核进行诊断可见椎体破坏以椎体前中部为主T1WI病变椎体呈低信号T2WI骨质破坏区呈不均匀高信号伴有骨髓炎性水肿时炎性水肿区T1WI呈等信号T2WI呈高信号椎间盘改变表现在椎间隙变窄椎间盘受累破坏T1WI均呈低信号T2WI信号增高T1WI呈等信号T2WI呈高信号周围冷脓肿表现T1WI呈中等低信号T2WI呈中等高信号脓肿多位于破坏椎体前后方及两侧略呈梭形范围较广泛
根据上述的变化基本可以明确诊断如果仍不能明确诊断可以考虑穿刺组织活检
4治疗原则
腰椎结核与其他脊柱结核一样是全身结核感染的局部表现分为全身治疗和局部治疗全身抗结核药物治疗非常重要也是首要的治疗方式同样要遵循早期规律全程适量联合的结核病药物治疗原则治疗的疗程要达到79个月或912个月术前抗结核药物治疗的时间一般应在四周左右不能少于两周
在规范的抗结核药物治疗的支持下应当对具有手术指征的病人进行手术治疗手术治疗目的病灶清除神经减压矫正畸形植骨融合脊柱稳定最终使脊柱结核达到治愈病灶清除的范围不宜将病椎整体切除应当对L4椎体下把部分L5椎体上半部分进行部分切除尽可能保留健康的椎体融合的范围应当越小越好尽量只融合受到破坏的脊柱功能单位即只对L45椎间融合
5随访结果
病人行病灶清除术后两周C反应蛋白18mgdl降至正常六周后血沉16mmh降至正常术后一周在腰围保护下进行康复锻炼每月复查肝肾功血沉C反应蛋白每两个月左右复查腰椎正侧位片术后一年停用抗结核药物并复查腰椎正侧位片提示植骨融合满意图hi给予取出腰椎内固定取出内固定术后六个月复查腰椎正侧位片植骨块与椎体修复良好植骨块比取内固定术前更加强壮粗大图jk
6经验教训
该病例属于临床比较晚期的脊柱结核早期的脊柱结核在没有形成脓肿或明显的椎体破坏的情况下完全靠抗结核药物治疗和休息治疗可以治愈的所以病人早期出现腰痛时一定要认真查体还要提高对腰椎结核的认识重视影像学检查结果并要认真分析必要时早期可以进行腰椎MRI检查这样可以早期诊断可以避免病人开放手术的痛苦
对于巨大的腰大肌脓肿并且张力比较大结核中毒症状重病人全身状况差的患者虽然具有手术指征但是手术时机不成熟可以先采用微创的手术方式进行穿刺将脓肿引流这样可以迅速减轻病人的中毒症状也可以减少脓肿流注的机会也可以为下一步的病灶清除准备条件
腰椎结核尤其在腰骶部的椎体破坏前路内固定比较困难可以选择后路内固定前路经腹膜外病灶清除术这样可以使病人早期下床提高植骨融合率缩短病人的康复时间前路脊柱融合应当只融合已经破坏的节段L45待植骨块融合结核治愈后取出内固定可以尽可能多的恢复腰椎功能单位可以减少临近腰椎间盘退变的几率
【腰椎结核的治疗 腰椎结核脓肿怎么治疗】前路病灶清除的手术入路大多数学者采用下腹部倒八字切口腹膜外途径进行下腰椎病灶清除该病例由于双侧腰大肌脓肿我们采用下腹部横切口经腹直肌旁腹膜外入路进行病灶清除该入路不切断腹壁的肌肉切口美观具有创伤小的优点
手术创面建议使用脉冲加压冲洗设备这样可以术野的结核物质的残余使病灶清除更加彻底
术野常规放置负压引流可以将创面的渗血渗液充分引流可以预防腰大肌积液的发生减少结核复发的几率引流时间一般7天左右引流物在10ml天以内可以考虑拔除引流经过我们80多例手术的观察无一例出现切口不愈合引流管口窦道形成的情况
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