护理文书包含哪几项
护理文书包含表格式护理文书类别和护理文书内容及要求 。
表格式护理文书类别：根据两个《通知》要求 ， 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录 。护理文书均可以采用表格式 。护理文书内容及要求：护理文书是病历资料的组成部分 ， 书写内容应当与其他病历资料有机结合 ， 相互统一 ， 避免重复和矛盾 。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范 。
护理文书书写规范最新版基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范 。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单 。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写 。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ， 日期用年－月－日 ， 时间采用24小时制 ， 具体到分钟 。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范 。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写 ， 文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。
7.书写过程中出现错字时 ， 用双线划在错字上 ， 保留原记录清楚、可辨 ， 并注明修改时间 ， 修改人签名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任 。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 ， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 ， 需修改时用红色笔修改并签名 。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文
什么是护理文书书写护理文书即医护记录 ， 是医院重要的档案资料 ， 又称病历 ， 那么你对护理文书了解多少呢?以下是由我整理关于什么是护理文书的内容 ， 希望大家喜欢!
【护理文书包含哪几项，护理文书书写规范最新版】护理文书的概述 病案是病人就医的全部医疗、护理记录 ， 由门诊病案和住院病案两部分组成 。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单 。住院病案包括①医疗记录 ， 是医生采集病史和检查、诊治的记录 ， 有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等 。②护理记录 ， 是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施 ， 有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等 。③检验记录 ， 是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单 ， 有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单 ， 以及内窥镜检验报告单等 。④各种证明文件 ， 有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等 。
(一)医疗文件的意义
1.诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件 ， 完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据 。当病人出现危急情况 ， 或再次入院治疗时 ， 都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析 ， 才能作出正确的处理 。
3.医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平 ， 它既是医院管理的重要信息 ， 又是考核医护人员的参考资料 。
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