(五)XXX的祖父母、外祖父母的姓名、出生时间、现住址 。(如已死亡的,请写明何时何地因何死亡) 。
出证明单位名称(盖章):________
出证明人的姓名:_______
职务:_______
联系电话:_______
X年X月X日
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